Záchvaty migrény (neléčené) mají většinou střední nebo silnou intenzitu, léčba je proto téměř vždy indikovaná. Základem správné léčby je důkladná anamnéza. Při akutní léčbě preferujeme časnou intervenci, je nutné podat lék co nejdříve. Při profylaktické léčbě je nutné zvážit komorbidity a možné vedlejší účinky léčby, mnohdy doslova konkrétnímu pacientovi „ušijeme léčbu na míru“.
Postup může být konvenční, tj. krok za krokem, kdy začínáme nejjednoduššími, nekombinovanými analgetiky, popř. nesteroidními antiflogistiky perorálně a při malé účinnosti či neúčinnosti přejdeme postupně k léčbě parenterální (injekce, čípky, infúze analgetik, antiflogistik atd.). Teprve třetím krokem při neúčinnosti druhého kroku je podle tohoto schématu aplikace specifických antimigrenik (selektivní a neselektivní agonisté 5-HT1B-D, tj. triptany, dihydroergotamin). Považujeme tento postup za nefektivní, ekonomicky nevýhodný a pro pacienty, zvl. s těžkou migrénou, za neetický.
Může trvat několik měsíců, než pacient dostane účinnou léčbu, řada pacientů se pro neúčinnost léčby obrátí na jiné lékaře, na léčitele, nebo léčí migrénu bez lékaře, což vede často k nadužívání analgetik, ergotaminu atd. Taková léčba může být v konečném efektu dražší než léčba triptany (spousta návštěv lékaře, opakovaná preskripce různých léků atd.).
Mnohem lépe se jeví postup stratifikovaný, kdy migrenik je zařazen podle určitých kritérií závažnosti onemocnění do několika kategorií s odpovídající léčbou. Např. léčba těžkých záchvatů je od samého počátku specifická, kdy podáváme perorálně, nazálním sprejem či injekčně triptany. Léčba středních a lehkých záchvatů může být nespecifická, analgetická, nebo specifická, kdy se zejména u střední migrény osvědčuje podávání mírnějšího specifického antimigrenika naratriptanu (Naramig), který prakticky nemá vedlejší účinky a působí rychle a bezpečně.
Zařazení migreniků do skupin závažnosti může být čistě empirické a je závislé na zkušenostech lékaře. Lepší se jeví standardizovaný postup např. dotazníkem MIDAS (Migraine disability assessment programme, Lipton a Stewart 1994). Je to jednoduchý, dobře reprodukovatelný dotazník, který dovoluje kvantifikaci dyskomfortu migrenika, tj. míru neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské činnosti během posledních 3 měsíců a kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních záchvatů.
Výstupem tohoto dotazníku je zařazení nemocného s migrénou do některé skupiny, které přiřazujeme určitý léčebný postup (viz tab.) a léčba je od samého začátku adekvátní tíži onemocnění. V případě neúspěchu přejde nemocný do “vyšší” skupiny, a je-li i léčba specifickými antimigreniky neúspěšná, revidujeme diagnózu, hledáme event. komorbidity (např. deprese), přidružené jiné typy bolesti hlavy (tenzní typ bolesti hlavy, vertebrogenní bolesti hlavy atd.), znovu pátráme po spouštěcích faktorech a podle výsledku pak modifikujeme léčbu.
Léčba lehké ataky migrény
Léčba střední migrény
Jde o migrény omezující pracovní schopnost a schopnost domácích a společenských aktivit. Podle dotazníku MIDAS skóre 11-20
Nesteroidní antiflogistika + specifická antimigrenika
Léčba těžké migrény
Jde o migrenózní záchvaty znemožňující kteroukoliv pracovní, společenskou a domácí činnost. MIDAS více než skóre 20.
Specifická antimigrenika
Nemedikamentózní postupy
Nespecifická terapie
Paracetamol 500 – 1000 mg
Ibuprofen 400 – 800 mg
Diclofenac (Voltaren Rapid) 50-100 mg
Dexketoprofen 25 mg
Indometacin supp 100 mg
Specifická terapie
Při rektální aplikaci dosahujeme mnohem vyšší plazmatické hladiny ergotaminu než při perorální aplikaci a největší plazmatickou koncentraci má ergotamin za 1 hodinu po aplikaci. Existuje řada rozpisů tablet a
čípků v kombinaci s kofeinem (cafergot), fenobarbitalem, diazepamem, kodeinem atd. U všech těchto preparátů hrozí návyk a rozvoj migrény z nadužívání především ergotaminu (rebound headache, ergotaminové bolesti hlavy). Dávka ergotaminu 1 mg více než 2× týdně nebo vyšší než 6 mg za týden téměř s jistotou vyvolává “rebound headache” nebo rozvoj syndromu chronických každodenních bolestí hlavy. Ergotamin má mnoho jiných vedlejších účinků jako nevolnost, zvracení, abdominální křeče, průjem, periferní vazokonstrikce, ergotismus (vazospasmy a encefalopatie). Velký je i počet kontraindikací. Aplikace ergotaminu se z výše uvedených důvodů již nedoporučuje.
Sumatriptan 50 – 100 mg tbl ( další lékové formy – Rosemig nosní sprej 20 mg, Imigran s.c. inj. 6 mg)
Eletriptan (Relpax) 40 – 80 mg
Naratriptan (Naramig) 2,5 mg
Zolmitriptan (Zomig) 2,5 – 5 mg
Frovatriptan (Fromen) 2,5 mg
Sumatriptan byl prvním agonistou 5-HT1B/D, který byl uveden na trh jako specifické antimigrenikum a dodnes platí za zlatý standard v léčbě těžké migrény. Sumatriptan způsobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév a působí především v periferní části trigeminovaskulárního systému, kde inhibuje uvolnění neuropeptidů a utlumí tím proces “neurogenního” zánětu cévní stěny. Je účinný u migrény s aurou a u migrény bez aury. Podává se v dávce 6 mg s.c. autoinjektorem nebo 100 mg či 50 mg perorálně.Při subkutánní aplikaci snižuje intenzitu záchvatu u 87 % nemocných a při perorální aplikaci u 70 % nemocných do jedné hodiny po aplikaci. Nazální sprej (20 mg v jedné dávce) zlepšuje migrény u 62 % nemocných do 2 hodin.Během 24 hodin se může subkutánní aplikace opakovat 2× (celkem 12 mg/24 hodin), perorální 3-6× (celkem 300 mg/24 hodin).
Řada nemocných uvádí mírné vedlejší účinky (závrativost, zaujatost hlavy, tlak na hrudníku, někdy palpitace). Sumatriptan nesmí být kombinován s ergotaminem (kumulace účinku na koronární tepny). Nedoporučuje se podávat sumatriptan u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Další kontraindikace sumatriptanu jsou 1. a 3. trimestr těhotenství, vážnější cévní onemocnění a hypertenze. Absorpce sumatriptanu není během migrenózního záchvatu zhoršena, a proto není třeba podávat současně antiemetika. Nevýhodou sumatriptanu je jeho krátký biologický poločas (2,5 hodiny) a častý výskyt relapsů během 10-14 hodin (kolem 40 % nemocných). Při návratu bolesti hlavy lze sumatriptan znovu aplikovat po 4 hodinách.
Eletriptan se vyznačuje rychlou resorpcí (0,5-1 hodina Tmax ), a proto rychlým nástupem účinku, biologickým poločasem kolem 5 hodin (menší počet relapsů) a biologickou dostupností kolem 50 % (sumatriptan 14 %). Ve srovnávacích studiích byl eletriptan 40 mg stejně účinný jak sumatriptan 100 mg, eletriptan 80 mg účinnější. Koronární vedlejší účinky jsou vzácnější a vedlejší účinky byly pozorovány v 25 % u eletriptanu 40 mg.
Naratriptan je agonistou 5-HT1B/D vyšší generace, účinkuje nejen periferně, ale i centrálně, prochází hematoencefalickou bariérou a jeho biologická dostupnost je vyšší než u sumatriptanu. Výhodou je i delší biologický poločas (6 hodin), a proto menší počet relapsů (pouze 17-28 %). Podle randomizovaných studií
pozoruje 60-68 % nemocných zlepšení intenzity migrény do 4 hodin od aplikace. Vedlejší účinky jsou prakticky stejně časté jako u placeba.
Zolmitriptan: Při dávce 2,5 mg dochází u 62 % nemocných k ústupu bolestí během 2 hodin, řada nemocných uvádí zmírnění bolesti hlavy již během první hodiny od aplikace. Je lipofilnější než sumatriptan, účinkuje periferně i centrálně, počet relapsů je menší než u sumatriptanu a ve všech studiích se prokázalo, že významně redukuje výskyt fotofobie, fonofobie a nevolnosti.
Frovatriptan má delší biologický poločas, proto je nižší rekurence bolesti. S výhododou se využívá v léčbě menstruační migrény. Od r. 2015 se bohužel do ČR nedováží, dostupný je na Slovensku.
Rimegepant se podává 1×1 tbl při akutním záchvatu migrény, od 1.10.2024 je hrazen z veřejného zdravotního pojištění s preskribčním omezením na obor neurologie a dětská neurologie.
Podmínky úhrady: Rimegepant je hrazen u dospělých pacientů v akutní léčbě středně těžké a těžké migrény bez aury nebo s aurou (MIDAS skóre 11 bodů a více), s frekvencí 2 až 8 migrenózních dnů/měsíc (MMD), rezistentní na léčbu triptany (nedostatečná účinnost alespoň 2 různých triptanů a kombinace triptanu s nesteroidním antiflogistikem, vždy ve třech po sobě jdoucích atakách migrény), nebo kde byla léčba triptany kontraindikovaná, nebo ji pacienti netolerovali. Léčba rimegepantem je ukončena v případě nedostatečné účinnosti ve třech po sobě jdoucích záchvatech migrény. Definicí účinné léčby ataky migrény je zlepšení bolesti z těžké nebo střední na lehkou nebo žádnou během 2 hodin po podání léku a trvání zlepšení nejméně 24 hodin, s vymizením nebo trváním lehkých nebolestivých obtěžujících příznaků a bez významných nežádoucích účinků.
Léčba status migraenosus
Před započetím léčby je vždy nutné znovu pátrat po vážnějších organických příčinách, které samozřejmě adekvátně léčíme. Jde-li o skutečný status migraenosus podle výše uvedené definice, doporučujeme po zavedení žilní flexily následující postup (ambulantně nebo lépe při hospitalizaci):
rehydratace iontovými roztoky nebo fyziologickým roztokem
(1000-1500 ml)
metoclopramid (Cerucal, Degan apod.) 10 mg nebo prochlorperazin5-10 mg
při těžkých bolestech přidáváme dexamethazon 4-8 mg a diazepam 5-10 mg
Další možnost je opakovaná podkožní aplikace sumatriptanu (maximálně 3 ampulky po 6 mg za 24 hodin). Současně dbáme na to, aby nemocný nebral další léky a byl dostatečně hydratován, kontrolujeme iontovou rovnováhu a opakovaně kontrolujeme krevní tlak a puls. Před propuštěním nasadíme účinnou profylaxi migrény a snažíme se o eliminaci připadných spouštěcích faktorů. Nám se nejvíce osvědčuje profylaxe kyselinou valproovou (Convulex) či valproátem (Depakine Chrono, Orfiril aj.) v kombinaci s účinným antidepresivem (Amitriptylin, Seropram, Xanax atd.). V dalším období jsou nutné častější kontroly, nejlépe v poradně pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy (zpočátku po 14 dnech, dále podle průběhu).
Profylaktická léčba je zpravidla podávána několik měsíců a roků. Dle Liptona je indikovaná u 53% migreniků. Profylaxe je v éře triptanů podceňována. Za účinnou považujeme profylaktickou léčbu, přinášející 50% redukci frekvence nebo intenzity záchvatů.
Indikace profylaxe:
frekvence: 3 a více těžkých záchvatů měsíčně
Intenzita: prolonogované ataky trvající 48 i více hodin, výrazně omezující kvalitu života pacienta
Selhání akutní léčby: neúčinná, nebo existují závažnější nežádoucí účinky nebo je kontraindikovaná
Profylaxe může být:
Chronická (3 měsíce až roky)
Subakutní (intermitentní) – např. Naproxen každý cyklus po 5 dní 2×1 u menstruační migrény
Epizodická – před činností, která většinou vyvolává migrenózní záchvat
Epizodická profylaxe se používá tehdy, kdy je známý trigger migrény (cvičení, sexuální aktivita apod.). Léčba se omezuje na podávání profylaktika před činností, která vyvolává záchvat migrény.
Subakutní profylaxe přichází v úvahu např. u nemocných, u kterých triggerem je vysokohorské prostředí či redukce migrenózního prahu (menstruace)40. Profylaktikum se podává před a během expozice vyvolávajících faktorů.
Chronická profylaxe má za cíl redukovat frekvenci a intenzitu migrenózních záchvatů. Profylaktika migrény jsou podávána zásadně ve stoupajících dávkách až do dávky optimální, které je dosaženo tehdy, když nastane redukce počtu záchvatů minimálně o 50 % a redukce intenzity o 50 %. Vhodná je monoterapie, i když někdy se osvědčují kombinace různých lékových skupin. S optimální dávkou pokračujeme minimálně 6-12 měsíců (pokud jsou akceptovatelné vedlejší účinky) a poté se léčba postupně vysazuje, aby nevznikla “rebound headache”. Změna profylaktické medikace je vhodná teprve po dvou- až tříměsíční neúspěšné léčbě a při změně se snažíme vždy používat jinou skupinu léků. U celé řady profylaktik přetrvává efekt ještě několik měsíců! Významný je poznatek, že u některých profylaktik vystačíme s menšími dávkami než u jiných indikačních skupin.
Klasická perorální profylaktická léčba:
Profylatika první volby
Metoprolol 25 – 200 mg (ráno)
Topiramát 50 – 200mg (v jedné až dvou dávkách)
Valproová kyselina 250 – 1000 mg (v jedné až dvou dávkách)
Flunarizin 5-10 mg (ráno) – přestal se dovážet, v zahraničí je k dispozici.
Profylatika druhé volby
Amitriptylin 25 – 50 mg (večer)
Naproxen 2×500 mg
Venlafaxin 75-150 mg (ráno nebo večer)
Bisoprolol 5-10 mg (ráno)
Profylatika třetí volby
Antagonisté vápníkových kanálů: cinarizin
další antiepileptika – gabapentin, zonisamid
další betablokátory – atenolol
magnesium
Lisinopril
Candesartan
Extrakty z Ginkgo biloba (Tanakan tbl., sol., Tebokan)
Je velmi důležité vybrat vždy léčbu s nejmenším rizikem a největším efektem pro konkrétního nemocného:
Např. u staršího nemocného s kardiovaskulárními riziky nepodáváme tricyklická antidepresiva, betablokátory či antagonisty kalciových kanálů – mnohem vhodnější je kyselina valproová či valproát.
U mladšího migrenika s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční naopak jsou na místě betablokátory a antagonisté kalciových kanálků. Migrenikovi s depresí podáváme nejlépe tricyklická antidepresiva či selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.
Kyselina valproová je lékem volby u nemocných s migrénou kombinovanou a epilepsií a u pacientů s migrénou kombinovanou s manio-depresivním syndromem. U epileptiků s migrénou nepodáváme neuroleptika a tricyklická antidepresiva, která snižují záchvatový práh.
Při kombinaci profylaktických antimigrenik je třeba zvláštní pozornosti. Uvádíme údaje Silbersteina
Doporučené kombinace:
betablokátory
blokátory kalciových kanálů
kyselina valproová a valproáty
Betablokátory + blokátory kalciových kanálků
Inhibitory MAO + tricyklická antidepresiva
SSRI
karbamazepin
Biologická a cílená perorální léčba: Protilátky proti CGRP (receptoru nebo ligandu)
Další metodiky: Botulotoxin A (Botox inj.) 155-195 j 1x za 3 měsíce s.c. u chronické migrény (od r. 2010
Biologická léčba migrény představuje první cílenou profylaktickou terapii, která zasahuje přímo do patogeneze migrény. Jedná se o monoklonální protilátky (plně humánní nebo humanizované), které se váží buď na receptor pro CGRP (erenumab) nebo na ligand (galcanezumab, frenamezumab, eptinezumab).
Perorální cílená profylaktická léčby migrény je také blokátorem GGRP receptoru, jedná se o skupinu gepantů (rimegepant, atogepant)
Doporučení EHS (European Headache Society) z r. 2019:
Cílová skupina
selhání ≥ 2 předchozích preventivních terapií
intolerance profylaktik, závažné komorbidity nebo incompliance
Ostatní profylaktická léčba
Pacienti s EM: vysazení před podáním protilátek
Pacienti s CM:
ponechání stávající léčby a vysazení podle efektu protilátek
přerušení aplikace BTX před nasazením protilátek
MOH – mohou být nasazeny u této skupiny
Vysazení protilátek
podle efektu přehodnotit terapii po 6-12 ti měsíčním užívání ( v ČR zhodnocení po 3 měsících)
Částečná odpověď
přidání perorální medikace (v ČR při částečné odpovědi není pokračování hrazeno pojišťovnou)
Nedoporučují podávat:
Gravidita a kojení
závislost na alkoholu a drogách
závažné kardiální nebo cerebrální onemocnění
těžké mentální poruchy
erenumab (Aimovig inj.) 70 mg nebo 140 mg s.c. 1x za 28 dní (registrace v EU od 8/2018)
frenamezumab (Ajovy) 225 mg s.c., 1x za 30 dní nebo 3 injekce 1x za 3 měsíce (registrace v ČR od 1.5.2020)
galcanezumab (Emgality) 120 mg s.c., 1x za 30 dní, první dávka je nasycovací 240 mg, dále se pokračuje dávkou 120 mg (registrace v ČR od 11/2020)
eptinezumab (Vyepti) 100 mg i.v. infuze 1x za 12 týdnů (registrace v ČR od 5/2023)
Perorální cílená profylaktická léčby migrény je také blokátorem GGRP receptoru
rimegepant (Vydura) tbl 75 mg 1×1 ob den, pouze pro epizodickou migrénu (registrace od 7/2024
atogepant (Aquipta) tbl 60 mg 1×1 tbl denně pro všechny formy migrény (registrace od 4/2022)
Aimovig, Ajovy, Emgality, Vyepti a Aquipta patří mezi „centrové“ léky, tedy tzv. „S“ ZULP. Vydura je centrovým lékem pouze pro profylaktickou léčbu migrény.
Každé zdravotnické zařízení (ZZ), které má/ bude mít uzavřenou Zvláštní smlouvu se zdravotními pojišťovnami (ZPs), obdrží na terapii za pomocí uvedených preparátů příslušný rozpočet.
V ČR je tato léčba podávána v centrech pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy.
Pokud před jejím iniciálním podáním má pacient v průměru za poslední 3 měsíce více než 4 migrenózní dny/měsíc (MMD)
a to po selhání (nedostatečné účinnosti) nebo intoleranci minimálně 2 zástupců rozdílných skupin konvenční profylaktické medikace, z nichž alespoň 1 lék musí být antikonvulzivum (topiramát nebo valproát), pokud k nim pacient není kontraindikován.
Výčet zástupců jednotlivých skupin konvenční profylaktické medikace:
Sk.1: topiramát
Sk.2: valproát
Sk.3: β-blokátory (metoprolol, bisoprolol, propranolol)
Sk.4: antidepresiva (TCA, SNRI venlafaxin)
Sk.5: blokátory Ca kanálu (flunarizin a cinarizin)
Kdy není tato léčba již hrazena
Pacienti, kteří ve 3. měsíci terapie terapie nedosáhnou adekvátní terapeutické odpovědi (pokles minimálně o 50 % MMD v porovnání s výchozím stavem před nasazením biologické či cílené léčby), nejsou dále hrazeni z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Terapie není dále hrazena, pokud počet MMD v každém jednotlivém měsíci u 3 po sobě jdoucích měsíců byl větší než 50 % výchozí hodnoty MMD (před nasazením biologické či cílené léčby).
Pacienti by měli být odesíláni svými neurology se shrnující zprávou, kde bude uvedeno následující:
anamnéza, trvání nemoci
popis ataky, prokazující splněná kritéria pro dg migréna dle ICHD-3
výsledky zobrazovacích vyšetření MRI mozku příp. CT mozku
vývoj onemocnění v posledních letech
frekvenci atak za posledního půl roku
současná akutní léčba (efekt triptanů)
dosavadní profylaktická terapie
Je nezbytný podrobný rozpis dříve užité profylaxe obsahující následující údaje:
dávka, od-do, efekt či proč byla ukončena.
Zpráva musí být opatřena s razítkem a podpisem.
Po zkušenostech s kontrolami od ZP na centrovou léčbu lze od ZP pak očekávat, že tento dokument budou považovat za dostatečný důkaz dosavadní terapie s odpovědností předávajícího lékaře, pokud by se ukázalo, že údaje neodpovídají záznamům ZP.
Pokud tento doklad nebude pacient mít nebo nemá možnost si jej obstarat, bude se lékař centra muset chovat tak, jakoby tato léčba poskytnuta nebyla.
Protokol sledování pacienta léčeného anti CGRP protilátkami stáhnete ZDE
Jaké jsou hlavní chyby při akutní a profylaktické léčbě migrény?
Akutní:
Profylaktická:
Nevhodné nasazení profylaktika při komorbiditě:
Všechna práva vyhrazena © Copyright 2021. Vytvořilo studio WEBNITO
PRÁVNÍ UJEDNÁNÍ
GDPR | PRÁVNÍ UJEDNÁNÍ