ZDRAVOTNICKÝ PRACOVNÍK

Léčba migrény

Obsah

Akutní léčba migrény

Záchvaty migrény (neléčené) mají většinou střední nebo silnou intenzitu, léčba je proto téměř vždy indikovaná. Základem správné léčby je důkladná anamnéza. Při akutní léčbě preferujeme časnou intervenci, je nutné podat lék co nejdříve. Při profylaktické léčbě je nutné zvážit komorbidity a možné vedlejší účinky léčby, mnohdy doslova konkrétnímu pacientovi „ušijeme léčbu na míru“.
Postup může být konvenční, tj. krok za krokem, kdy začínáme nejjednoduššími, nekombinovanými analgetiky, popř. nesteroidními antiflogistiky perorálně a při malé účinnosti či neúčinnosti přejdeme postupně k léčbě parenterální (injekce, čípky, infúze analgetik, antiflogistik atd.). Teprve třetím krokem při neúčinnosti druhého kroku je podle tohoto schématu aplikace specifických antimigrenik (selektivní a neselektivní agonisté 5-HT1B-D, tj. triptany, dihydroergotamin). Považujeme tento postup za nefektivní, ekonomicky nevýhodný a pro pacienty, zvl. s těžkou migrénou, za neetický.

Může trvat několik měsíců, než pacient dostane účinnou léčbu, řada pacientů se pro neúčinnost léčby obrátí na jiné lékaře, na léčitele, nebo léčí migrénu bez lékaře, což vede často k nadužívání analgetik, ergotaminu atd. Taková léčba může být v konečném efektu dražší než léčba triptany (spousta návštěv lékaře, opakovaná preskripce různých léků atd.).

Mnohem lépe se jeví postup stratifikovaný, kdy migrenik je zařazen podle určitých kritérií závažnosti onemocnění do několika kategorií s odpovídající léčbou. Např. léčba těžkých záchvatů je od samého počátku specifická, kdy podáváme perorálně, nazálním sprejem či injekčně triptany. Léčba středních a lehkých záchvatů může být nespecifická, analgetická, nebo specifická, kdy se zejména u střední migrény osvědčuje podávání mírnějšího specifického antimigrenika naratriptanu (Naramig), který prakticky nemá vedlejší účinky a působí rychle a bezpečně.
Zařazení migreniků do skupin závažnosti může být čistě empirické a je závislé na zkušenostech lékaře. Lepší se jeví standardizovaný postup např. dotazníkem MIDAS (Migraine disability assessment programme, Lipton a Stewart 1994). Je to jednoduchý, dobře reprodukovatelný dotazník, který dovoluje kvantifikaci dyskomfortu migrenika, tj. míru neschopnosti vykonávat běžné pracovní, domácí a společenské činnosti během posledních 3 měsíců a kvantifikaci intenzity a frekvence migrenózních záchvatů.

Výstupem tohoto dotazníku je zařazení nemocného s migrénou do některé skupiny, které přiřazujeme určitý léčebný postup (viz tab.) a léčba je od samého začátku adekvátní tíži onemocnění. V případě neúspěchu přejde nemocný do “vyšší” skupiny, a je-li i léčba specifickými antimigreniky neúspěšná, revidujeme diagnózu, hledáme event. komorbidity (např. deprese), přidružené jiné typy bolesti hlavy (tenzní typ bolesti hlavy, vertebrogenní bolesti hlavy atd.), znovu pátráme po spouštěcích faktorech a podle výsledku pak modifikujeme léčbu.

Léčba lehké ataky migrény

  • Lehká ataka migrény je taková, která nemocnému umožňuje pokračovat v práci, ve společenských a rodinných aktivitách. MIDAS do skóre 10.
  • Analgetika + Nesteroidní antiflogistika
 

Léčba střední migrény

  • Jde o migrény omezující pracovní schopnost a schopnost domácích a společenských aktivit. Podle dotazníku MIDAS skóre 11-20

  • Nesteroidní antiflogistika + specifická antimigrenika

Léčba těžké migrény

  • Jde o migrenózní záchvaty znemožňující kteroukoliv pracovní, společenskou a domácí činnost. MIDAS více než skóre 20.

  • Triptany

Nemedikamentózní postupy

  • Klid na lůžku, tma, ticho, studený obklad Redukce spouštěcích (provokačních) faktorů

Nespecifická terapie

  • Jednoduchá analgetika
    • Aspirin 500 mg
    • Paracetamol 500 – 1000 mg

  • Kombinovaná analgetika
    • kombinace paracetamolu, kofeinu, kys. acetylsalicylové + ev. dalších složek (Acifein, Ataralgin, Saridon, Valetol, Migralgin,a další)
 
  • Spasmoanalgetika
    • Algifen tbl, kapky
 
  • Nesteroidní antiflogistika
    • Ibuprofen 400 – 800 mg

    • Diclofenac (Voltaren Rapid) 50-100 mg

    • Dexketoprofen 25 mg

    • Indometacin supp 100 mg

Specifická terapie

  • Neselektivní agonisté serotoninových 5-HT1 receptorů
    • Ergotamin – dostupný pouze v magistraliter čípcích . Cave rozvoj medication overuse headache (MOH)!

Při rektální aplikaci dosahujeme mnohem vyšší plazmatické hladiny ergotaminu než při perorální aplikaci a největší plazmatickou koncentraci má ergotamin za 1 hodinu po aplikaci. Existuje řada rozpisů tablet a

čípků v kombinaci s kofeinem (cafergot), fenobarbitalem, diazepamem, kodeinem atd. U všech těchto preparátů hrozí návyk a rozvoj migrény z nadužívání především ergotaminu (rebound headache, ergotaminové bolesti hlavy). Dávka ergotaminu 1 mg více než 2× týdně nebo vyšší než 6 mg za týden téměř s jistotou vyvolává “rebound headache” nebo rozvoj syndromu chronických každodenních bolestí hlavy. Ergotamin má mnoho jiných vedlejších účinků jako nevolnost, zvracení, abdominální křeče, průjem, periferní vazokonstrikce, ergotismus (vazospasmy a encefalopatie). Velký je i počet kontraindikací. Aplikace ergotaminu se z výše uvedených důvodů již nedoporučuje.

  • Selektivní agonisté serotoninových 5-HT1 receptorů : Triptany
    • Sumatriptan 50 – 100 mg tbl ( další lékové formy – Rosemig nosní sprej 20 mg, Imigran s.c. inj. 6 mg)

    • Eletriptan (Relpax) 40 – 80 mg

    • Naratriptan (Naramig) 2,5 mg

    • Zolmitriptan (Zomig) 2,5 – 5 mg

    • Frovatriptan (Fromen) 2,5 mg

Sumatriptan byl prvním agonistou 5-HT1B/D, který byl uveden na trh jako specifické antimigrenikum a dodnes platí za zlatý standard v léčbě těžké migrény. Sumatriptan způsobuje selektivní vazokonstrikci kraniálních cév a působí především v periferní části trigeminovaskulárního systému, kde inhibuje uvolnění neuropeptidů a utlumí tím proces “neurogenního” zánětu cévní stěny. Je účinný u migrény s aurou a u migrény bez aury. Podává se v dávce 6 mg s.c. autoinjektorem nebo 100 mg či 50 mg perorálně.Při subkutánní aplikaci snižuje intenzitu záchvatu u 87 % nemocných a při perorální aplikaci u 70 % nemocných do jedné hodiny po aplikaci. Nazální sprej (20 mg v jedné dávce) zlepšuje migrény u 62 % nemocných do 2 hodin.Během 24 hodin se může subkutánní aplikace opakovat 2× (celkem 12 mg/24 hodin), perorální 3-6× (celkem 300 mg/24 hodin).

Řada nemocných uvádí mírné vedlejší účinky (závrativost, zaujatost hlavy, tlak na hrudníku, někdy palpitace). Sumatriptan nesmí být kombinován s ergotaminem (kumulace účinku na koronární tepny). Nedoporučuje se podávat sumatriptan u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Další kontraindikace sumatriptanu jsou 1. a 3. trimestr těhotenství, vážnější cévní onemocnění a hypertenze. Absorpce sumatriptanu není během migrenózního záchvatu zhoršena, a proto není třeba podávat současně antiemetika. Nevýhodou sumatriptanu je jeho krátký biologický poločas (2,5 hodiny) a častý výskyt relapsů během 10-14 hodin (kolem 40 % nemocných). Při návratu bolesti hlavy lze sumatriptan znovu aplikovat po 4 hodinách.

Eletriptan se vyznačuje rychlou resorpcí (0,5-1 hodina Tmax ), a proto rychlým nástupem účinku, biologickým poločasem kolem 5 hodin (menší počet relapsů) a biologickou dostupností kolem 50 % (sumatriptan 14 %). Ve srovnávacích studiích byl eletriptan 40 mg stejně účinný jak sumatriptan 100 mg, eletriptan 80 mg účinnější. Koronární vedlejší účinky jsou vzácnější a vedlejší účinky byly pozorovány v 25 % u eletriptanu 40 mg.

Naratriptan je agonistou 5-HT1B/D vyšší generace, účinkuje nejen periferně, ale i centrálně, prochází hematoencefalickou bariérou a jeho biologická dostupnost je vyšší než u sumatriptanu. Výhodou je i delší biologický poločas (6 hodin), a proto menší počet relapsů (pouze 17-28 %). Podle randomizovaných studií

pozoruje 60-68 % nemocných zlepšení intenzity migrény do 4 hodin od aplikace. Vedlejší účinky jsou prakticky stejně časté jako u placeba.

Zolmitriptan: Při dávce 2,5 mg dochází u 62 % nemocných k ústupu bolestí během 2 hodin, řada nemocných uvádí zmírnění bolesti hlavy již během první hodiny od aplikace. Je lipofilnější než sumatriptan, účinkuje periferně i centrálně, počet relapsů je menší než u sumatriptanu a ve všech studiích se prokázalo, že významně redukuje výskyt fotofobie, fonofobie a nevolnosti.

Frovatriptan má delší biologický poločas, proto je nižší rekurence bolesti. S výhododou se využívá v léčbě menstruační migrény. Od r. 2015 se bohužel do ČR nedováží, dostupný je na Slovensku.

Léčba status migraenosus 

Před započetím léčby je vždy nutné znovu pátrat po vážnějších organických příčinách, které samozřejmě adekvátně léčíme. Jde-li o skutečný status migraenosus podle výše uvedené definice, doporučujeme po zavedení žilní flexily následující postup (ambulantně nebo lépe při hospitalizaci):

  • rehydratace iontovými roztoky nebo fyziologickým roztokem

  • (1000-1500 ml)

  • metoclopramid (Cerucal, Degan apod.) 10 mg nebo prochlorperazin5-10 mg

  • při těžkých bolestech přidáváme dexamethazon 4-8 mg a diazepam 5-10 mg

Další možnost je opakovaná podkožní aplikace sumatriptanu (maximálně 3 ampulky po 6 mg za 24 hodin). Současně dbáme na to, aby nemocný nebral další léky a byl dostatečně hydratován, kontrolujeme iontovou rovnováhu a opakovaně kontrolujeme krevní tlak a puls. Před propuštěním nasadíme účinnou profylaxi migrény a snažíme se o eliminaci připadných spouštěcích faktorů. Nám se nejvíce osvědčuje profylaxe kyselinou valproovou (Convulex) či valproátem (Depakine Chrono, Orfiril aj.) v kombinaci s účinným antidepresivem (Amitriptylin, Seropram, Xanax atd.). V dalším období jsou nutné častější kontroly, nejlépe v poradně pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy (zpočátku po 14 dnech, dále podle průběhu).

Profylaktická léčba migrény

Profylaktická léčba je zpravidla podávána několik měsíců a roků. Dle Liptona je indikovaná u 53% migreniků. Profylaxe je v éře triptanů podceňována. Za účinnou považujeme profylaktickou léčbu, přinášející 50% redukci frekvence nebo intenzity záchvatů.

Indikace profylaxe:

  • frekvence: 3 a více těžkých záchvatů měsíčně

  • Intenzita: prolonogované ataky trvající 48 i více hodin, výrazně omezující kvalitu života pacienta

  • Selhání akutní léčby: neúčinná, nebo existují závažnější nežádoucí účinky nebo je kontraindikovaná

Profylaxe může být:

  • Chronická (3 měsíce až roky)

  • Subakutní (intermitentní) – např. Naproxen každý cyklus po 5 dní 2×1 u menstruační migrény

  • Epizodická – před činností, která většinou vyvolává migrenózní záchvat

Epizodická profylaxe se používá tehdy, kdy je známý trigger migrény (cvičení, sexuální aktivita apod.). Léčba se omezuje na podávání profylaktika před činností, která vyvolává záchvat migrény.

Subakutní profylaxe přichází v úvahu např. u nemocných, u kterých triggerem je vysokohorské prostředí či redukce migrenózního prahu (menstruace)40. Profylaktikum se podává před a během expozice vyvolávajících faktorů.

Chronická profylaxe má za cíl redukovat frekvenci a intenzitu migrenózních záchvatů. Profylaktika migrény jsou podávána zásadně ve stoupajících dávkách až do dávky optimální, které je dosaženo tehdy, když nastane redukce počtu záchvatů minimálně o 50 % a redukce intenzity o 50 %. Vhodná je monoterapie, i když někdy se osvědčují kombinace různých lékových skupin. S optimální dávkou pokračujeme minimálně 6-12 měsíců (pokud jsou akceptovatelné vedlejší účinky) a poté se léčba postupně vysazuje, aby nevznikla “rebound headache”. Změna profylaktické medikace je vhodná teprve po dvou- až tříměsíční neúspěšné léčbě a při změně se snažíme vždy používat jinou skupinu léků. U celé řady profylaktik přetrvává efekt ještě několik měsíců! Významný je poznatek, že u některých profylaktik vystačíme s menšími dávkami než u jiných indikačních skupin.

Profylatika první volby

  • Metoprolol 25 – 200 mg (ráno)

  • Topiramát 50 – 200mg (v jedné až dvou dávkách)

  • Valproová kyselina 250 – 1000 mg (v jedné až dvou dávkách)

  • Flunarizin 5-10 mg (ráno) – přestal se dovážet, v zahraničí je k dispozici.

Profylatika druhé volby

  • Amitriptylin 25 – 50 mg (večer)

  • Naproxen 2×500 mg

  • Venlafaxin 75-150 mg (ráno nebo večer)

  • Bisoprolol 5-10 mg (ráno)

Profylatika třetí volby

  • Antagonisté vápníkových kanálů: cinarizin

  • další antiepileptika – gabapentin, zonisamid

  • další betablokátory – atenolol

  • magnesium

  • Lisinopril

  • Candesartan

  • Extrakty z Ginkgo biloba (Tanakan tbl., sol., Tebokan)

 

Je velmi důležité vybrat vždy léčbu s nejmenším rizikem a největším efektem pro konkrétního nemocného:

Např. u staršího nemocného s kardiovaskulárními riziky nepodáváme tricyklická antidepresiva, betablokátory či antagonisty kalciových kanálů – mnohem vhodnější je kyselina valproová či valproát.

U mladšího migrenika s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční naopak jsou na místě betablokátory a antagonisté kalciových kanálků. Migrenikovi s depresí podáváme nejlépe tricyklická antidepresiva či selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu.

Kyselina valproová je lékem volby u nemocných s migrénou kombinovanou a epilepsií a u pacientů s migrénou kombinovanou s manio-depresivním syndromem. U epileptiků s migrénou nepodáváme neuroleptika a tricyklická antidepresiva, která snižují záchvatový práh.

Při kombinaci profylaktických antimigrenik je třeba zvláštní pozornosti. Uvádíme údaje Silbersteina

Doporučené kombinace:

  • Antidepresiva
    • betablokátory

    • blokátory kalciových kanálů

    • kyselina valproová a valproáty

  • SSRI (blokátory zpětného vychytávání serotoninu)
    • tricyklická antidepresiva
  • Nebezpečné kombinace:
    • Betablokátory + blokátory kalciových kanálků

    • Inhibitory MAO + tricyklická antidepresiva

  • Kontraindikace: 
    • Inhibitory MAO
      • SSRI

      • karbamazepin

    • Některé kontraindikace profylaktických léků migrény
      • Porucha či choroba – Kontraindikovaný lék
      • Hypotenze – Betablokátory, Ca-blokátory
      • Onemocnění GIT – Nesteroidní antiflogistika, SSRI
      • Astma – Betablokátory
      • Kardiální selhání – Betablokátory
      • Epilepsie – Tricyklická antidepresiva
      • Hypertenze – Inhibitory MAO
      • Deprese – Betablokátory
      • Obezita – Betablokátory, tricyklická antidepresiva, valproáty

Další metodiky:

Botulotoxin A (Botox inj.) 155-195 j 1x za 3 měsíce s.c. u chronické migrény (od r. 2010)

Nové metodiky:

Protilátky proti CGRP (receptoru nebo ligandu):

Indikace epizodická a chronická migréna.

erenumab (Aimovig inj.) 70 nebo 140 mg s.c. 1x za 28 dní (registrace v EU od 8/2018)

frenamezumab (Ajovy) 225 mg s.c., 1x za 30 dní nebo 3 injekce 1x za 3 měsíce (registrace v ČR od 1.5.2020)

galcanezumab (Emgality) 120 mg, 1x za 30 dní, první dávka je nasycovací 240 mg, dále se pokračuje 120 mg inj.s.c.

Biologická léčba migrény

Biologická léčba migrény představuje první cílenou profylaktickou terapii, která zasahuje přímo do patogeneze migrény. Jedná se o monoklonální protilátky (plně humánní nebo humanizované), které se váží buď na receptor pro CGRP (erenumab) nebo na ligand (galcanezumab, frenamezumab).

Doporučení EHS (European Headache Society) z r. 2019:

Cílová skupina

  • Pacienti s EM (nad 4MMD) nebo CM:
    • selhání ≥ 2 předchozích preventivních terapií

    • intolerance profylaktik, závažné komorbidity nebo incompliance

  • Ostatní profylaktická léčba

  • Pacienti s EM: vysazení před podáním protilátek

  • Pacienti s CM:

    • ponechání stávající léčby a vysazení podle efektu protilátek

    • přerušení aplikace BTX před nasazením protilátek

    • MOH – mohou být nasazeny u této skupiny

  • Vysazení protilátek

    • podle efektu přehodnotit terapii po 6-12 ti měsíčním užívání ( v ČR zhodnocení po 3 měsících)

  • Částečná odpověď

    • přidání perorální medikace (v ČR při částečné odpovědi není pokračování hrazeno pojišťovnou)

  • Nedoporučují podávat:

    • Gravidita a kojení

    • závislost na alkoholu a drogách

    • závažné kardiální nebo cerebrální onemocnění

    • těžké mentální poruchy

erenumab (Aimovig inj.) 70 mg nebo 140 mg s.c. 1x za 28 dní (registrace v EU od 8/2018)

frenamezumab (Ajovy) 225 mg s.c., 1x za 30 dní nebo 3 injekce 1x za 3 měsíce (registrace v ČR od 1.5.2020)

galcanezumab (Emgality) 120 mg s.c., 1x za 30 dní, první dávka je nasycovací 240 mg, dále se pokračuje dávkou 120 mg

Aimovig, Ajovy a Emgalitiy patří mezi „centrové“ léky, tedy tzv. „S“ ZULP.

Každé zdravotnické zařízení (ZZ), které má/ bude mít uzavřenou Zvláštní smlouvu se zdravotními pojišťovnami (ZPs), obdrží na terapii za pomocí uvedených preparátů příslušný rozpočet.

V ČR je biologická léčba podávána v centrech pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy.

Podmínky SUKL k nasazení léčby erenumabem ( od 1.1.2020) frenazumabem a galkanezumabem:
  • Pokud před jeho iniciálním podáním má pacient v průměru za poslední 3 měsíce více než 4 migrenózní dny/měsíc (MMD)

  • a to po selhání (nedostatečné účinnosti) nebo intoleranci minimálně 2 zástupců rozdílných skupin konvenční profylaktické medikace, z nichž alespoň 1 lék musí být antikonvulzivum (topiramát nebo valproát), pokud k nim pacient není kontraindikován.

  • Výčet zástupců jednotlivých skupin konvenční profylaktické medikace:

    • Sk.1: topiramát

    • Sk.2: valproát

    • Sk.3: β-blokátory (metoprolol, bisoprolol, propranolol)

    • Sk.4: antidepresiva (TCA, SNRI venlafaxin)

    • Sk.5: blokátory Ca kanálu (flunarizin a cinarizin)

  • Kdy není léčba erenumabem již hrazena

    • Pacienti, kteří ve 3. měsíci terapie erenumabem nedosáhnou adekvátní terapeutické odpovědi (pokles minimálně o 50 % MMD v porovnání s výchozím stavem před nasazením erenumabu), nejsou dále hrazeni z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

    • Terapie erenumabem není dále hrazena, pokud počet MMD v každém jednotlivém měsíci u 3 po sobě jdoucích měsíců byl větší než 50 % výchozí hodnoty MMD (před nasazením erenumabu, frenamezumabu nebo galkanezumabu).

 

S jakou dokumentací odesílat pacienta do centra pro léčbu bolestí hlavy ?

Pacienti by měli být odesíláni svými neurology se shrnující zprávou, kde bude uvedeno následující:

  • anamnéza, trvání nemoci

  • popis ataky, prokazující splněná kritéria pro dg migréna dle ICHD-3

  • výsledky zobrazovacích vyšetření MRI mozku příp. CT mozku

  • vývoj onemocnění v posledních letech

  • frekvenci atak za posledního půl roku

  • současná akutní léčba (efekt triptanů)

  • dosavadní profylaktická terapie

Je nezbytný podrobný rozpis dříve užité profylaxe obsahující následující údaje:

dávka, od-do, efekt či proč byla ukončena.

Zpráva musí být opatřena s razítkem a podpisem.

Po zkušenostech s kontrolami od ZP na centrovou léčbu lze od ZP pak očekávat, že tento dokument budou považovat za dostatečný důkaz dosavadní terapie s odpovědností předávajícího lékaře, pokud by se ukázalo, že údaje neodpovídají záznamům ZP.

Pokud tento doklad nebude pacient mít nebo nemá možnost si jej obstarat, bude se lékař centra muset chovat tak, jakoby tato léčba poskytnuta nebyla.

Protokol sledování pacienta léčeného anti CGRP protilátkami stáhnete ZDE

Chyby v léčbě migrény

Jaké jsou hlavní chyby při akutní a profylaktické léčbě migrény?

Akutní:

  • Nesprávně stanovená diagnóza (záměna migrény za tenzní bolesti hlavy, vertebrogenní bolesti hlavy, sekundární bolesti hlavy aj.)
  • Perorální léčba u nemocného s nevolností a zvracením
  • Pozdní nasazení akutní léčby
  • Nedostatečná dávka analgetik či antiflogistik
  • Nesprávná volba akutní medikace
  • Nedostatečné ovlivňování doprovodných příznaků migrény (nevolnost, zvracení)
  • Podávání triptanů u symptomatických bolesti hlavy, např. v rámci cévní mozkové příhody či subarachnoideálního krvácení
  • Neznalost kontraindikací akutní léčby, zejm. triptanů

Profylaktická:

  • Zanedbání profylaktické léčby
  • Nesprávná volba a nevhodná kombinace profylaktik
  • Příliš krátké trvání profalyktické léčby migrény
  • Předčasné ukončení profylaxe z důvodu banálních vedlejších účinků§ profylaxe
  • Neznalost vazby záchvatů na menstruační cyklus, aplikaci hormonálních kontraceptiv či hormonální substituční léčby

Nevhodné nasazení profylaktika při komorbiditě:

  • Betalokátory
    • Hypotenze, astma, kardiální selhávání, diabetes, deprese
  • Topiramát
    • Nefrolitiáza, zvýšená duševní zátěž
  • Valproáty
    • Ženy ve fertilním věku, hepatopatie, koagulopatie, obezita
  • Amitriptylin
    • Epilepsie, A-V blok, glaukom, hypertrofie prostaty