ZDRAVOTNICKÝ PRACOVNÍK

Dotazník

Anamnestický dotazník pro odesílání pacientů do center bolesti hlavy:

Anamnestický dotazník pro převzetí do Centrové péče

MIDAS

Odpovězte, prosím, na následující otázky o všech bolestech hlavy, které jste prodělal v posledních 3 měsících. Svou odpověď vyznačte do předtištěného políčka umístěného vpravo od otázky. Pokud jste zmíněnou aktivitu nevykonával v posledních 3 měsících, napište do políčka 0.

  1. Kolik dní v posledních 3 měsících jste pro bolesti hlavy nebyl v práci a nebo ve škole.

  2. Kolik dní v posledních 3 měsících byla Vaše produktivita v práci nebo ve škole snížena na polovinu nebo méně v důsledku bolesti hlavy (nezapočítávejte dny, které byly již uvedeny v otázce 1.)

  3. Kolik dní v posledních 3 měsících jste nebyl schopen vykonávat domácí práce pro bolesti hlavy.

  4. Kolik dní v posledních 3 měsících byla Vaše produktivita v domácnosti snížena na polovinu nebo méně pro bolesti hlavy (nezapočítávejte dny, které byly již uvedeny v otázce 3.)

  5. Kolik dní v posledních 3 měsících jste nebyl schopen rodinných, sociálních či společenských aktivit pro bolesti hlavy.

A. Kolik dní v posledních 3 měsících jste měl bolesti hlavy (když bolesti trvaly déle než 1 den, započítejte každý den zvlášť).

B. Ve škále 0 – 10 uveďte, jak silné byly tyto bolesti hlavy v průměru (0 = žádné bolesti, 10 = nejsilnější možné bolesti).

Pro vyplnění dotazníku spočítejte celkový počet dnů z otázek 1 až 5 (otázky A. a B. ignorujte). Máte-li skóre vyšší než 6, doporučujeme Vám návštěvu lékaře. Tento dotazník vezměte laskavě s sebou. Součet dnů ze všech 5 otázek udává stupeň závažnosti migrény:

St. I

Skóre

0-5

St. II

Skóre

6-10

St. III

Skóre

11-20

St. IV

Skóre

21 a více