1. Akutní léčba

• Lékem první volby jsou triptany, ve formě tablet často s nedostatečným efektem a tedy ve formě nosního spreje (sumatriptan 20 mg, zolmitriptan 5 mg není k dispozici) nebo s.c. injekce (sumatriptan 6 mg). Kontraindikace: onemocnění koronárních tepen a cerebrovaskulární choroby.

• Inhalace 100% kyslíku. Doporučená aplikace je rychlost 7-10 l/minutu po dobu přibližně 15-20 minut. Kyslíkové lahve pro domácí užití lze objednat a pronajmout u firmy Linde. Kontraindikace: těžší chronická obstrukční choroba – riziko dechového útlumu.

• Aplikace lokálního anestetika 4% lidokainu do příslušné nosní dírky.

• Obstřik n. occipitalis major lokálním anestetikem či kortikoidy.

• Při rezistenci na uvedené postupy lze podat intravenózně valproát 400 mg v hodinové infuzi nebo kortikoidy.

• Z analgetik je možné užít indometacinový čípek 50 mg každých 30 minut do celkové dávky 150 mg.

• Dříve užívaný a účinný dihydroergotamin mesilát (první lék používaný v historii léčby CH) v intranazální a 1 mg injekční formě již není běžně dostupný pro nedostatek kontrolovaných dat a možné NÚ: retroperitoneální, srdeční, plicní a pleurální fibróza. Existuje ve formě čípku.

• Běžně nedostupné intravenózní podání somatostatinu nebo jeho analogu octreotidu 100 ug bylo ve studii dvojnásobně účinnější než placebo.

Ke stažení Linde – žádost o kyslík ZDE.

2. Krátkodobá překlenovací léčba

Tato léčba přemosťuje období mezi vznikem – diagnostikou CH a dosažením efektu níže uvedené udržovací preventivní (profylaktické) terapie.

• Kortikoidy – postup i preparáty jsou rozdílné, prednisonu se podává 60-80 mg denně, ponechá se několik dní a pak se snižuje o 10mg denně obden nebo každé 3 dny. Variací je podání dexamethazonu (4 mg 2x denně 2 týdny a následně 4 mg 1 týden) nebo methylprednisolonu.

• Blokáda n. okcipitalis major anestetikem a kortikoidem může přinést efekt až na 4 týdny.

3. Profylaktická léčba

Profylaktickou léčbu zahajujeme hned v začátku periody (nebo dalších period), v léčbě pokračujeme do doby, kdy bolest odezní, a léčbu vysazujeme teprve po dvou týdnech, kdy je již pacient bez bolestí. Dlouhodobější léčba zpravidla nezabrání vzniku další cluster periody epizodické CH.

Léčba první volby

• Lékem první volby je kalciový blokátor verapamil pro svojí účinnost, relativní bezpečnost a menší množství interakcí (inhibice metabolismu). Podává se v dávce 200-480 mg/den (max. 960 mg), 3x denně nebo v retardované formě (240 mg), začíná se se od 80 mg na 3x denně během 3-5 dnů a dále e stoupá pozvolna, za kontroly EKG při vzestupu o 80 mg nebo po 3 měsících léčby. NÚ: hypotenze, bradykardie, při dlouhodobém užívání je možná hyperplazie gingiv.

Léčba druhé volby

• Topiramát se podává v dávce obvyklé v profylaktické léčbě migrény, od 25 mg/den do průměrné denní dávky 100 mg, nicméně dle intenzity bolesti lze vystoupat až nad 200 mg/den. NÚ: parestézie, váhový úbytek, kognitivní porucha.

• Lithium carbonicum je až lékem druhé volby vzhledem k úzkému terapeutickému oknu s nutností kontroly hladin a vysokému počtu nežádoucích účinků. Účinnost je ve studiích podobná verapamilu. Počáteční dávka je 300 mg na noc a zvyšuje se maximálně do 900 mg/den. NÚ: třes, průjem, polyurie.

Léčba další volby

• Kyselina valproová nebo valproát sodný je pro nejednoznačné výsledky ve studii užíván až jako terapie další volby ve standardní dávce od 500 mg denně. NÚ: zvýšení hmotnosti, tremor, alopecie, hepatální a pankreatická dysfunkce. Valproát nesmí být chronicky užíván u žen ve fertilním věku pro riziko vrozených vývojových vad.

• Účinek gabapentinu v některých studiích a nízké riziko nežádoucích účinků a interakcí může být důvodem k jeho vyzkoušení v léčbě epizodické i chronické CH.

• Melatonin může mít efekt u nočních CH, v typické dávce 9 mg. Limitací je cena preparátu.

• Klonidin prokázal svůj efekt v jedné studii, ale nezopakoval jej v dalších.

• Onabotulinumtoxin A byl aplikován u pacientů s CH s částečným efektem.

• Methysergid byl lék účinný v profylaxi CH v dávce 3×2 mg/den. Léčbu bylo nutné přerušit 1x za 4 měsíce na alespoň 2 týdny vzhledem k NÚ: fibrotickým komplikacím jako u jiných námelových derivátů. Léčba methysergidem nyní není doporučena a není v ČR dostupná.

4. Neurochirurgické intervence u CH

• Ozáření ganglion sphenopalatinum gama nožem je dostupné v Nemocnici Na Homolce.

• Stimulace okcipitálního nervu (ONS), která byla popsána u chronické migrény, je slibnou možností i u CH. Pacientů je poměrně méně, ale i u nás s nimi máme zkušenost.

• Hluboká stimulace zadního hypothalamu (DBS) je užívána v léčbě cluster headache a dalších trigemino-autonomních bolestí hlavy. Implantováno bylo ve světě více než 60 pacientů s dobrým efektem. Málo frekventním, ale závažným nežádoucím účinkem zde může být intracerebrální krvácení.

• Ze starších metod je známá radiofrekvenční termokoagulace ganglion trigeminale, ale s možností vzniku lokálních bolestivých příznaků.

• Stimulace ganglion sphenopalatinum mikročidlem (SPGS) – chirurgicky je pod lícní kost zaveden do blízkosti ganglion mikrostimulátor, který je řízen externím ovladačem. Nyní je tato stimulace propagována v zahraničí. V ČR ještě není k dispozici.